【医学新视点】关于减重手术的真实世界研究——胃旁路术相比于袖状胃切除术或具有更大益处！

在医学研究中，最基本的研究指导思维是循证医学。而在循证医学指导下的研究类型中，最具有信服力的研究方式是随机对照试验（randomized controlled trial, RCT）。RCT由于其盲法、随机化的处理，使得偏倚（bias）很小，所得出的结论具有很高的可信度。但是，RCT也并非万能。

近年来，对于RCT的质疑声也开始出现。主要有以下一些原因：首先临床RCT的开展是非常困难的，因为医学伦理的问题，患者的随机分组和安慰剂使用都存在不小的实际操作难度；其次，RCT研究过于严苛的患者纳排标准，使得样本人群与真实人群有差异，代表性不足；再次，RCT过于标准的治疗方案，与实际常用治疗方案有区别。所以，近年来，另外一种研究方法逐渐进入研究者的视野，那就是真实世界研究（real world research, RWR）。

真实世界研究，是针对临床研究问题，在真实世界环境下收集与研究对象健康状况或诊疗及保健有关的数据（真实世界数据，Real World Data，RWD）或基于这些数据衍生的汇总数据，通过分析，获得药物或器械的使用价值及潜在获益－风险的临床证据（真实世界证据，Real World Evidence，RWE）的研究过程。与RCT相比，RWR具有更大的样本量，治疗方案、影响因素更真实，能得出更具有现实意义的研究结论。

今天，一帆老师就给大家带来一项有关于减重手术的RWR——现实世界临床环境下减肥手术对3年疗效的回顾性比较研究。研究来自于东卡罗来纳大学布罗迪医学院和美国联合健康集团的OptumLabs。研究者们提出，虽然代谢手术的研究非常多，但是这些研究多数出于经验丰富的外科医生和医护人员使用严格的研究方案，在全国最好的中心实施而得出的结果，因此人们可能会合乎逻辑地辩称，这些结果不能代表现实世界的结果，并推测普通从业者在严格研究方案之外所做的手术结果可能逊于临床试验的结果。也就是说，RCT实施的环境过于理想化和严格化，对于病人的选择也过于严苛。所以本项目的研究者们直接从大型电子病案库中调查了真实的病历（而非试验性的），并且匹配真实的人群对照组进行研究。

研究从Optum临床电子健康记录数据库中搜集了2007年1月1日至2020年3月3日期间的数据。该数据库每季度更新一次，并整合了来自许多个医疗团体和医院的记录，这些医疗团体和医院代表了美国不同地理位置的患者群体。61313名成年患者被选择出来进行研究：其中23802名接受Roux-en-Y胃旁路术(RYGB)，37511名接受袖状胃切除术(SG)。

结果显示，RYGB组和SG组的身体质量指数（BMI）迅速下降；尤其是术后第一年（第四季度）。手术后3年（第十二季度）RYGB和SG患者的BMI下降中位数分别为28.7% (IQR 20.8%-36.2%)和20.5% (IQR 13.5%-28.6%)（见图1）。

（图1：各手术组体重指数(BMI；kg/m2)较基线的百分比变化。实心圆是每季度观测到的BMI中位数，竖线显示四分位数范围。实线对应于季度预期BMI的基于模式(调整后)的估计值。）

类似地，当检查糖化血红蛋白（HbA1C）趋势的轨迹时，与SG患者相比，在手术后的所有季度，RYGB患者的HbA1C水平下降的百分比更大。对于RYGB的患者，平均HbA1C下降在手术后约12个月（第四季度）达到最低点，而对于SG的患者，最低点出现在手术后约9个月（第三季度）。手术后3年，RYGB患者的HbA1C下降了13% (IQR -21.9%-1.4%)，而SG患者的HbA1C下降了5.9% (IQR 15.3%-2.8%)（见图2）。

（图2：各手术组HbA1C较基线的百分比变化。实心圆对应每季度观测到的中位数HbA1C，竖线表示四分位数范围。实线对应于每季度预期HbA1C的基于模型(调整后)的估计值。）

多变量回归分析的结果表明，虚弱的个体在手术后体重减轻较少，基线时患有抑郁症、糖尿病、贫血或慢性肾病的个体也是如此。此外，基线时患有高血压或来自中位收入较高的三位数邮政编码地区与手术后体重下降较大相关。当观察HbA1C的变化时，来自中位收入较高的三位数邮政编码地区的人HbA1C变化较小，基线时患有抑郁症、关节炎或贫血的人也是如此。有趣的是，基线时患有肝病的患者与手术后HbA1C的较大下降相关。与匹配的对照组相比，接受手术的患者从糖尿病、高血压和低HDL胆固醇中缓解的概率更高，两种术式的比较没有发现差异。手术后3年（第12个季度），大约50%的患者糖尿病和高血压得到缓解，而80%至90%的患者低HDL胆固醇得到缓解。（见图3）

（图3：2型糖尿病(左)、高血压(中)和低高密度脂蛋白胆固醇水平(右)缓解的概率曲线。线条表示每个季度基于模型的估计缓解概率。阴影区域表示95%的可信区间。）

这项研究进一步支持了以前关于减重手术在治疗重度肥胖、二型糖尿病、高血压和血脂异常方面的疗效的数据。此外，它还反映了大规模电子健康数据库的价值，以及它对美国各地区和医疗机构经验的反映。有趣的是两种手术结果发现了一些差异。这些结果，连同其他先前报道的研究证明了RYGB具有更大益处。现在最受欢迎的SG手术也可能落后于RYGB手术，因为长期的结果证明了它的优越性。此外，在匹配对照组中发现有一些指标改善，这表明该人群（即，已经咨询肥胖外科医生但没有寻求或接受手术的患者）已经在寻求一些改善健康的方法。

当下，RYGB与SG手术目前在国际上已是比较流行的代谢手术术式，但是在国内开展的例数却并不算多，主要原因还是患者接受度较低，能开展此类手术的医院较少等。2019年，我国开展减重代谢手术数量达1万例以上，术式方面也和欧美等发达国家没有差别[2]，然而根据《中国居民营养与慢性病状况报告(2020年)》最新数据显示，目前中国的成人中已经有超过1/2的人超重或肥胖，按照绝对的人口数来计算已近6亿，相比而言选择采用减重手术方式进行治疗的人群仍占少数。

国人对于减肥手术的态度还是偏于保守，认为手术对于人体还是创伤较大，鉴于此，一些借鉴了RYGB术式原理的医疗器械开始逐步进入大众视野，并成为许多代谢性疾病患者的全新希望寄托。近期，一帆老师在查阅资料刚好也发现了这样的一项技术，由我国科研型医疗企业“糖吉医疗”研制的一项名为“胃转流支架系统”的创新器械，可通过在十二指肠置入一定长度的膜管用以隔绝肠道吸收，从而起到与RYGB类似的效果，并且该支架系统可以取出，而不必永久改变肠道结构，可满足想要达到外科减重手术治疗效果，却又不想进行手术的患者人群需求。据媒体报道，该支架系统目前已经开发成功并进入临床试验阶段，在前期的临床试验中，研究者们观察到了非常可喜的疗效。

鉴于RYGB手术在治疗肥胖、二型糖尿病等代谢性疾病方面的良好表现，该支架系统后续的正式临床应用也十分令人期待。这类新型医疗器械的推出，可以说弥补了代谢手术与传统减肥疗法之间的空白，在患者接受度和安全性方面与减重疗效之间找到了平衡点，是非常具有潜力的新型减重手段。

参考文献：

1. Altieri MS, DeMaria E, Lensing C, et al. Retrospective comparative study of the effectiveness of bariatric surgery on 3-year outcomes in the real-world clinical setting. Surg Obes Relat Dis. 2022;18(2):196-204. doi:10.1016/j.soard.2021.11.013

2. 中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组,中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会.中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南（2019版）[J].中国实用外科杂志,2019,(4).301-306.

一帆老师：

浙江大学临床医学硕士，医学博士在读

内科主治医师

医学院校教师

主要从事临床医学专业理论和临床技能操作课程教学与科研工作。教学工作获浙江省政府教学成果奖。临床工作主要研究糖尿病、肥胖 、代谢综合征相关领域。