【医学新视点】十二指肠空肠套管治疗糖尿病疗效浅析

引言：近50年来，全球糖尿病的患病率持续增长。国际糖尿病联盟（IDF）2021年发布的报告显示，我国糖尿病形势严峻，中国的糖尿病人数以及未诊断糖尿病人数均排名第一，且糖尿病健康支出排名全球第二，这给国内广大临床医生带来了巨大挑战，亟需快速获得相关领域的最新讯息以提高临床实践水平。十二指肠空肠套管（DJBS）正是近年来新出现的一项新兴的胃镜下治疗糖尿病的方法，其模仿了胃旁路术的手术原理，并具有可逆、侵入性小等特点，可以发挥减重作用，适用于２型糖尿病的控制。本文笔者将针对DJBS治疗2型糖尿病的有效性、安全性等方面作一综述。

正文：

2021年，医学界著名专业期刊《Lancet》（柳叶刀）发表了一篇题为：“2型糖尿病患者代谢性手术与传统药物治疗的比较：一项开放标签、单中心、随机对照试验的10年随访”的研究结论。这项研究在意大利罗马的三级医院进行，研究人员经过严苛的筛选，对60名接受代谢手术（Roux-en-Y胃分流术或者BPD胆胰管分流术）的受试者进行了长达10年的随访，结果发现有15名患者（37.5%）在这10年期间完全摆脱了药物后持续保持血糖正常（图1），且RYGB组和BPD组的糖尿病相关并发症比药物治疗组更少^[1]。而在2009年，ADA（美国糖尿病协会）就将“治愈”糖尿病界定为任何能使糖尿病病情缓解5年以上的治疗方式^[2]。这项研究首次证实了，在长期控制2型糖尿病方面，代谢手术比药物和生活方式干预更有效。

图1 10年随访期受试者血糖控制情况

然而，在这项研究中发现，并非所有的研究结果都是“好消息”。研究发现，接受手术的患者发生严重不良事件的频率高于药物治疗组（OR 2.7 [95% CI 1·3–5·6]）（图2），并且两种手术组均出现铁缺乏和轻度骨量减少的并发症；再加上代谢手术过程较复杂，侵入性较大，不可逆，并存在诸如营养不良、感染等问题，致使其风险收益比和患者接受度普遍偏低。

图2 10年随访期受试者糖尿病相关并发症情况

DJBS 作为代谢手术“金标准”——RYGB 的替代疗法，可以理解为 RYGB 术的一种模拟装置。其借鉴了 RYGB 手术原理，通过胃镜在十二指肠及空肠上段置入一个套管，隔绝了十二指肠和空肠近端的食糜与肠壁的接触，减少营养吸收，以达到治疗目的。在德国进行的一项“DJBS治疗外科肥胖相关疾病一年期间疗效、安全性和营养状况的纵向评估”的临床试验中，研究者观察了DJBS植入3个月、6个月和取出时患者的相关指标。结果显示：在植入后的前3个月，患者体重、体重指数、糖化血红蛋白和低密度脂蛋白胆固醇显著下降，而在治疗阶段的后半段，收缩和舒张压显著下降（图3、4）^[3]。

图3 DJBS治疗后体重、BMI、糖化血红蛋白等指标变化

图4 DJBS治疗后血脂谱的变化

从研究结论上来看，DJBS在减轻体重和BMI方面显示出了理想的疗效，并显著改善了代谢综合征的参数（血糖控制、血脂控制）。此外，DJBS作为一种胃镜下的介入手术，膜管可以随时取出置入，避免了外科代谢手术永久性生理结构破坏所带来的风险，是一种很有发展前景的新型疗法，未来或可担当代谢手术替代或补充的角色。

到目前为止，绝大多数DJBS的临床试验受试者集中于海外，并未开展适合中国糖尿病患者特征的临床研究。但中国作为“糖尿病第一大国”，更加需要通过中国本土临床循证医学证据，以期找到更适合中国糖尿病患者的治疗方案，从而助力患者实现全病程的长期获益。

图 5“胃转流支架系统”资料

可喜的是，国内已有科研型企业自主研发出 DJBS 内镜下微创置入的创新器械——“胃转流支架系统”，并由其牵头，在浙江大学医学院附属一院开展了临床研究^[4]。这项研究对于国内病人来说，更具有参考价值。研究结果显示，“胃转流支架系统“置入3个月时，体重相对于基线的变化为-8.0±3.6kg(P<0.001)，HbA1c水平显著降低(6.3±1.7%比5.6±0.6%，P<0.05)（图5）（表1），这与国外的 DJBS 相关临床试验所呈现的研究结论一致。

图5 TONGEE DJBS植入后体重变化

表1 TONGEE DJBS植入后HbA1c变化

鉴于“胃转流支架系统”目前的临床试验结果，其后续的正式临床应用也十分令人期待，如能尽快上市，无论对中国糖尿病药品市场，还是全球糖尿病患者，都具有重要意义。后续笔者也将继续关注此类新技术的临床研究及学术内容。

参考文献：

[1] Mingrone G, Panunzi S, De Gaetano A, et al. Metabolic surgery versus conventional medical therapy in patients with type 2 diabetes: 10-year follow-up of an open-label, single-centre, randomised controlled trial. Lancet. 2021;397(10271):293-304. doi:10.1016/S0140-6736(20)32649-0

[2] Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Ferrannini E, Holman RR, Sherwin R, Zinman B; American Diabetes Association; European Association for Study of Diabetes. Medical management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care. 2009 Jan;32(1):193-203. doi: 10.2337/dc08-9025. Epub 2008 Oct 22. PMID: 18945920; PMCID: PMC2606813.

[3] Riedel N, Laubner K, Lautenbach A, Schön G, Schlensak M, Stengel R, Eberl T, Dederichs F, Aberle J, Seufert J. Longitudinal evaluation of efficacy, safety and nutritional status during one-year treatment with the duodenal-jejunal bypass liner. Surg Obes Relat Dis. 2018 Jun;14(6):769-779. doi: 10.1016/j.soard.2018.02.029. Epub 2018 Mar 9. PMID: 29650340.

[4] Ren M, Zhou X, Yu M, Cao Y, Xu C, Yu C, Ji F. Prospective study of a new endoscopic duodenal-jejunal bypass sleeve in obese patients with nonalcoholic fatty liver disease (with video). Dig Endosc. 2022 Jul 23. doi: 10.1111/den.14409. Epub ahead of print. PMID: 35869797.