【医学新观点】十二指肠空肠套管与RYGB治疗肥胖的效果比较

引言：

在过去的30年中，超重和肥胖症在世界范围内广泛流行，患病人数已达30年前的2倍以上，与此同时带来了肥胖相关并发症的高发病率、高死亡率和高昂的治疗费用等问题^[1,2]。与其他临床治疗措施相比，代谢手术是能够长期维持减重效果、改善或缓解代谢合并症的最有效手段^[3-6]。十二指肠空肠套管（duodenal-jejunal bypass sleeve,DJBS）是临床上逐渐开展的内镜下介入减重的创新术式，其手术原理参照了“代谢手术金标准”—Roux-en-Y 胃旁路术（RYGB），固推测其也有相应的治疗效果。本文笔者将就RYGB和DJBS两者的手术效果做一述评，以期对肥胖及代谢性疾病的治疗提供新的思路和方向。

正文：

在过去几十年中，先后出现多种用于治疗肥胖症的手术方案，在所有减肥术式中，RYGB被公认为是目前治疗病态肥胖症的首选术式^[7]，同时也是具有最长减重曲线的术式。它的作用原理是通过手术将患者的胃分成上下两部分，把容纳食物的胃部缩小到原本的1/6-1/10，然后在小胃的切口处开一条“岔路”，重新排列小肠的位置，改变食物经过消化道的途径，减缓胃排空速度，缩短小肠有效吸收面积，从而达到减重的目的。大量多中心研究结果显示，RYGB能在术后较长的时间内能保持令人满意的减肥效果，并能有效控制包括2型糖尿病在内的代谢并发症。

尽管RYGB被证实是可行有效的，但手术本身也带来了诸多问题。由于RYGB废用了幽门，因此会出现胃肠吻合口扩张、进而引起倾倒综合征，临床表现为血糖波动大、低血糖等不良反应；另外RYGB在营养并发症方面存在残胃病变不易检查诊断等缺点，故目前临床开展呈逐渐减少趋势，专家学者们不得不通过探索新的技术。

DJBS就是近些年开展较多的一项治疗肥胖症等代谢性疾病的新兴技术，它借鉴了RYGB的手术原理，通过胃镜在十二指肠及空肠上段置入一个套管，以隔绝十二指肠和空肠近端食糜与肠壁的接触，减少营养吸收，从而达到治疗目的。不同的是，DJBS并不会带来永久性生理结构破坏损失、营养并发症等风险，是一种微创且可逆的方法^[8]。从原理角度来看，DJBS在操作安全性、患者可接受性方面具有一定的优势，那么其治疗肥胖及相关代谢病疾病的有效性方面是否同样存在令人欣喜的结果呢？

一项来自德国名为“与腹腔镜Roux-en-Y胃旁路手术相比，内镜下植入十二指肠空肠旁路衬垫后血糖控制和BMI变化：倾向评分匹配分析”研究就把这两种治疗措施作了对比^[9]。研究者们对2014年5月至2017年12月期间接受RYGB和DJBS两种手术的肥胖和2型糖尿病患者进行回顾性观察队列倾向评分加权比较。倾向评分根据体重、体重指数（BMI）和糖化血红蛋白(HbA1c)进行加权，主要结果是糖化血红蛋白的相对改善，次要疗效比较结果为体重和BMI下降。研究结果显示：两组患者在进行RYGB和DJBS治疗一年后，体重减轻及血糖控制均有显著改善，其中RYGB的减重疗效要优于DJBS（图1），而DJBS则在长期控糖效益方面更具优势（图2）。虽然在图形上，RYGB的HbA1c似乎更低，但是研究者发现在DJBS组中，即使在12个月后，HbA1c水平仍略有下降，而RYGB组的HbA1c水平在9个月后趋于平稳。

图1 DJBS与RYGB减重疗效对比

图2 DJBS与RYGB降糖疗效对比

除了上述国外的研究结论，近期该疗效结果也在中国得到了验证。在一项来自于浙江杭州的研究中，26 例患者（年龄:35.2±7.2 岁；61.5% 的女性）使用中国科研型企业糖吉医疗自主研发的 TONGEE®DJBS 设备—“胃转流支架系统”，进行了 3个月的置入治疗。3 个月后，患者减重效果显著（BMI-4.3kg/m2，95%CI−4.9至−3.7），且患者的肝脂肪变性、肝酶、胰岛素抵抗和代谢参数（HbA1c -6.3±1.7%比5.6±0.6%，P<0.05)（表 2）同样得到了明显改善。术后 6 个月，患者体重减轻和肝脂肪变性及肝酶水平的改善仍然具有统计学意义（图 3）^[10]。这些结果提示了该技术将有可能成为治疗肥胖及其相关代谢并发症的有效疗法。

表 2 | TONGEE DJBS 植入后 HbA1c 变化

图 3 | TONGEE®DJBS 设备置入后各项指标变化

综上所述，笔者认为，关于“胃转流支架系统”这类内镜介入减重技术的临床应用和实践仍需进一步探索，其相对于现有治疗方式所具何种其他的优势同样值得期待。相信随着微创外科、机器人外科、内镜外科、手术器械等迅猛发展，该类技术必将迎来学科深度融合、术式优化创新、减重降糖疗效明确等大好发展机遇，使更多的肥胖症及代谢性疾病患者临床获益。

参考文献：

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