引言：

在临床实践中，糖尿病、脂肪肝、高脂血症等常常伴发出现。一般来说，肥胖症患者常伴发2型糖尿病，但临床上，体重未达到病态肥胖的2型糖尿病患者也不在少数。常用的代谢外科治疗手段，例如胃旁路手术（RYGB），其作为减重代谢外科的主流术式，主要作用之一便是减重，十二指肠空肠套管术（DJBS）作为模拟RYGB手术原理的内镜介入疗法，其主要疗效也是减重。因此，部分学者推断：RYGB或者DJBS的降糖疗效是通过减重而来的，减得越多，血糖降得越快。那么，较低BMI（非病态肥胖）的患者是否同样适用DJBS术？其降糖疗效是否又能与病态肥胖患者保持一致呢？

正文：

DJBS是一种通过胃镜介入放置在十二指肠空肠内的膜管样装置，其可以阻止营养物质与近端肠道之间的接触，从而减少吸收，达到治疗效果。在对患有2型糖尿病（T2DM）的病态肥胖患者（平均BMI为38.9和44.8kg/m²）的研究中^[1,2]，空腹血浆葡萄糖（FPG）在植入DJBS后1周内出现下降，并维持到52周和24周，这表明DJBS可能是T2DM的一种有效治疗方法。

但其实大多数糖尿病患者的BMI并不处于病态肥胖范围，而是在30kg/m²左右的轻中度肥胖范围^[3]。那么，对于这种较低BMI的糖尿病患者，DJBS能否也起到控制糖尿病的效果呢？

目前的指南指出，减肥手术应限于BMI≥35 kg/m2的患者^[4]，但仍有一些研究报告了BMI＜35 kg/m2的T2DM患者的结果。笔者对最近发表的29项关于BMI＜35 kg/m²的T2DM患者减肥手术的研究进行了回顾，结论是这些手术也可以使患者BMI、FPG和血红蛋白 A1c（HbA1c）达成在统计学上的显著下降^[5]。

一项来自于巴西的“十二指肠空肠套管术在较低BMI糖尿病患者的适用性研究”同样解答了这个问题^[6]。这是一项为期52周的前瞻性、开放标签、单中心的临床研究，旨在评估DJBS在基线BMI≤50kg/m2的T2DM受试者中的有效性。研究招募了一批年龄在18至55岁之间的成年男性和女性，患T2DM的时间为10年左右，正在接受口服降糖药物治疗。其他入选标准包括血红蛋白A1c（HbA1c）为7.5%-10%，BMI为26-50 kg/m2（然而因为研究者对低BMI受试者的T2DM感兴趣，所以最终有效的BMI上限为36 kg/m2）。

最终有20名患者成功进行了DJBS术，这20人平均年龄为49.8±6.7岁，平均BMI为30.0±3.6 kg/m2，T2DM的平均持续时间为6.6 ± 3.1年。在20名被置入的受试者中，有16人（80%）完成了12个月的DJBS治疗。置入时间的算数平均数和中位数是348天和365天。在置入期间，体重、BMI、FPG、HbA1c都有明显的下降。低密度脂蛋白和甘油三酯在第4周时显示出大幅下降，并在研究结束时一直保持较低水平。高密度脂蛋白胆固醇水平没有明显变化。（表1）。

表1 高密度脂蛋白胆固醇水平变化

基于本研究的结果，DJBS在迅速降低FPG的能力方面与代谢手术相似，这代表了DJBS作为一种非手术方法，可能可以阻止或逆转BMI＜35 kg/m²患者的血糖状况和血脂水平。也就是说，并非体重越重，减重越多，降糖效果就越好。轻度中度肥胖的T2DM患者也能通过DJBS达到良好的降糖和控制心血管风险的疗效。此外，本研究通过英国前瞻性糖尿病研究风险引擎^[7]来估计其他风险状况的变化时，发现在完成1年治疗的16名受试者中，其冠心病的平均10年风险从13.4%下降到12.2%。

图 1 胃转流支架系统置入后身体各项指标变化

类似的结论在国内也得到了验证，一项来自中国杭州的研究显示[8]，采用国产DJBS设备“胃转流支架系统”（TONGEE®DJBS）的临床研究中，招募患者的平均BMI在32.6 ± 3.9 kg/m²，置入支架三个月后，HbA1c水平显著降低（6.3±1.7%  vs. 5.6±0.6%，P < 0.05），并且这一差异在支架移植后6个月仍有统计学意义。并且，研究发现支架的置入迅速降低了胰岛素抵抗指数（HOMA-IR），HOMA-IR在置入后3个月显著降低（6.0 ± 5.4 vs 3.7 ± 2.9，P < 0.05）。这些结果为“胃转流支架系统”在非病态肥胖T2DM患者中的应用提供了理论基础，未来或将为非病态肥胖T2DM患者带来显著的临床获益。

综上所述，多数研究提示，DJBS和“胃转流支架系统”这类内镜介入的疗法能够改善非病态肥胖T2DM患者的血糖状况。基于目前已发表的研究随访时间相对较短，手术的长期获益尚不明确，仍需进一步研究探索。这些研究若能证实，将对内镜介入干预T2DM治疗的临床工作作出重要的指导意义，甚至可能改变目前临床上主要依靠药物治疗T2DM的现状。

参考文献：

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[2]de Moura EG, Martins BC, Lopes GS, et al. Metabolic improvements in obese type 2 diabetes subjects implanted for 1 year with an endoscopically deployed duodenal-jejunal bypass liner. Diabetes Technol Ther. 2012;14(2):183-189. doi:10.1089/dia.2011.0152

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[5] Reis CE, Alvarez-Leite JI, Bressan J, Alfenas RC. Role of bariatric-metabolic surgery in the treatment of obese type 2 diabetes with body mass index <35 kg/m2: a literature review. Diabetes Technol Ther. 2012;14(4):365-372. doi:10.1089/dia.2011.0127

[6] Cohen RV, Neto MG, Correa JL, et al. A pilot study of the duodenal-jejunal bypass liner in low body mass index type 2 diabetes. J Clin Endocrinol Metab. 2013;98(2):E279-E282. doi:10.1210/jc.2012-2814

[7] Stevens RJ, Kothari V, Adler AI, Stratton IM; United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. The UKPDS risk engine: a model for the risk of coronary heart disease in Type II diabetes (UKPDS 56) [published correction appears in Clin Sci (Lond) 2002 Jun;102(6):679]. Clin Sci (Lond). 2001;101(6):671-679.

[8] Ren M, Zhou X, Yu M, et al. Prospective study of a new endoscopic duodenal-jejunal bypass sleeve in obese patients with nonalcoholic fatty liver disease (with video) [published online ahead of print, 2022 Jul 23]. Dig Endosc. 2022;10.1111/den.14409. doi:10.1111/den.14409