从手术刀到内窥镜，谈谈减肥手术的发展历史及展望（下）

上一篇咱们介绍了减重手术的早期形式，这篇文章咱们继续讨论减重手术的发展和展望。

1、腹腔镜时代的到来

随着腹腔镜手术的引入，有可能通过这种方法完成上述各类手术。胃束带术很容易适用于腹腔镜手术，1993年首次报道了在腹腔镜下完成胃束带术。其他形式的减肥手术更难转换为腹腔镜技术，但Wittgrove在1993年首次报告了腹腔镜RYGB。

与开腹手术相比，腹腔镜胃分流术的应用很快被证明与患者预后的显著改善相关，并且目前已被确定为减肥手术的标准治疗方法。全世界3%的减肥手术是通过腹腔镜手术完成的。

腹腔镜手术可缩短住院时间、降低再入院率和死亡率，从而改善患者预后。对外科医生来说，腹腔镜手术的好处包括，提供到腹部上部的通道远优于通过开放手术实现的通道。

2、袖状胃切除术的进展

英国David Johnston教授最初提议使用较小曲率的长垂直胃管，以实现一种更具生理性的胃成形术形式，而不需要插入任何异物，这是垂直捆绑胃成形术的一部分。这被描述为“Magenstrasse and Mill”手术，允许在胃窦中保存固体食物的正常胃窦研磨。

腹腔镜袖状胃切除术最初被报道为使用十二指肠切开器的腹腔镜胰胆管分流术的一部分，在此过程中会进行长的垂直较小的弯曲袖子和壁胃切除术。

对于BMI高于50的患者，Gagner开始使用袖状胃切除术作为初始程序，以促进体重减轻，然后进行第二阶段转流到胃转流或十二指肠转流的胰胆管转流。这些患者在单独进行袖状胃切除术后显示出良好的减肥效果，在最初的患者中大约有35%的额外体重减轻。

注：Fig.3A提供了袖状胃切除术的典型示意图。

3、胃旁路一次吻合术

Rutledge于1997年设计了一种仅涉及一个吻合口的胃分流术（以前也称为微型胃分流术或单吻合胃分流术）。该手术包括一个向下或超过切迹的长的小弯曲胃袋，在距Treitz韧带150–250 cm的空肠环上进行端侧吻合（Fig.3b）。

在2410名患者中，一次胃吻合术（OAGB）在体重减轻方面效果良好，死亡率和并发症发生率较低（分别为0.08%和5.9%）。与RYGB（YOMEGA试验）相比，OAGB的大规模多中心随机试验最近对该程序进行了评估。本试验确定OAGB的手术时间（平均手术时间85分钟（标准差35））明显短于RYGB（111分钟（标准差42））；p<0.05。001). 在OAGB组中，两种治疗方法在体重减轻和葡萄糖稳态改善方面的效果相当，在该队列中，HbA1c的降低更为显著。

然而，在这项研究中，与RYGB患者相比，接受OAGB（标准化的胆胰肢体长度为200 cm）的患者发现与营养缺乏有关的问题更多。出于这个原因，许多外科医生现在提倡使用长度为150厘米的较短的胆胰管肢体，以避免严重的营养并发症。

近年来，OAGB的使用率有所增加，目前占全世界所有减肥手术的近8%。由于胃管内存在胆汁，胃-空肠吻合术部位发生恶性肿瘤的可能性仍然存在可能的担忧。

4、机器人手术

机器人手术的好处是具有三维视觉的外科领域的卓越可视化，更大的运动自由度提高手术灵活性，以及改进的人体工程学。自2000年代中期以来，机器人技术在胃旁路手术中的应用已有报道，但到目前为止还没有被广泛应用到常规外科实践中。这在很大程度上是因为与机器人手术相关的费用增加，同时手术时间明显延长，与腹腔镜手术相比，结果没有明显的改善。

5、内窥镜技术

最早的内窥镜技术之一是胃内气囊，它在胃内起到占位性病变的作用。虽然最初是在1985年开发的，但由于严重的并发症，这些早期的胃气球在1992年被从市场上撤下。然而，自2015年以来，这一领域的发展已经导致其中一些设备获得了FDA的批准。其中包括经内窥镜放置的单个胃内气囊和双气囊系统。这些装置只被设计为临时措施，并在大约6个月的间隔期后进行有计划的拆除。患者无需内窥镜放置即可吞咽的气囊也被开发出来。被患者吞咽后，在充填前通过透视引导确认这些气球的位置。它们不需要内窥镜检查就可以取出，因为释放阀的设计可以在16周后自动放气，球囊通过胃肠道系统排出。这些形式的占位装置已被证明具有良好的短期效果。

另一种胃手术包括重塑胃以减少胃蓄积物。这可能涉及使用OverStich设备(阿波罗内外科，奥斯汀，得克萨斯州)的全厚度缝合的胃镜袖状成形术。这通过连续缝合胃的前壁和后壁形成管状袖子。胃镜袖状成形术与良好的减肥效果相关，在12-24个月的随访中，总体重下降了16-18%，并改善了代谢结果。

另一种内窥镜治疗方法包括初级肥胖手术腔内(POSE)手术，它沿着胃底和胃的远端身体制造8到10个全层皱褶。在一项随机试验中，在12个月的随访中，POSE与总体重下降13.0%(超额体重下降45.0%)相关，而对照组总体重下降5.3%(超重18.1%)(p<0.01。最后的胃镜治疗包括通过经皮放置的胃造口管抽取每餐后的部分胃内容物。

小肠内窥镜技术旨在防止小肠近端吸收。十二指肠-空肠转流膜管是内窥镜下放置的，设计为临时装置，大约6到12个月后取出。它们的设计目的是防止食物与来自胰腺的消化酶接触，直到它们进入空肠，就像RYGB的胆胰支一样。与最好的药物治疗相比，这些已被证明与更大的体重减轻和糖化血红蛋白水平的改善有关。

另一种诱导近端小肠吸收不良的技术是十二指肠黏膜表面重建术。这涉及到用热量切除十二指肠黏膜以促进再生，这被认为会降低胰岛素抵抗，并且在最初的研究中与改善血糖控制有关。

还有一种新的内镜技术，利用磁性装置产生从空肠到回肠末端的双程肠内转流。在肠镜和结肠镜检查时同时放置自组装磁铁，然后导致肠壁永久性坏死，从而产生永久性旁路。然而，这仍然是一项实验性技术。

6、结论和未来展望

在过去的50年里，肥胖和代谢综合征患者的外科治疗有了很大的发展。限制性手术(包括袖状胃切除和胃束带)、胃旁路手术和胰胆管转流术等吸收不良手术得到了长足发展。其他程序，如垂直捆绑胃成形术，现在不再作为当前减肥外科实践的一部分进行常规手术，尽管现在的外科医生仍然需要了解这些程序，因为他们可能会遇到以前经历过这些形式的手术的患者。

可以说，减肥外科实践中最大的发展之一是腹腔镜手术的出现，与此相关的是患者预后的改善以及手术方法和人体工程学方面的技术进步。内窥镜技术的作用尚未确定，但很可能这些方法将与传统外科方法协同发展，并在肥胖症和代谢综合征患者的治疗中相辅相成。

在当前医疗保健技术快速进步的时代，减肥和代谢外科领域有继续发展的潜力，以进一步改善患者的预后。尽管新的外科技术仍有发展空间，但医疗保健发展的其他领域可能代表着改善患者预后的最大潜在收益。

在整个医疗保健领域，人们一直把重点放在提供专门为每个人量身定做的个性化治疗上。这有可能采取各种形式，包括分析个人的基因组成以选择最有效的治疗形式，或者调节患者的肠道微生物群作为管理肥胖和代谢综合征的治疗干预措施。

近年来，治疗肥胖相关疾病如2型糖尿病(T2 DM)的新型药理疗法取得了重大进展，其中胰高血糖素样肽-1(GLP-1)类似物包括利拉鲁肽或Semagluide已显示出良好的效果。药理学治疗方面的这些进展可能使减肥和新陈代谢外科手术程序与新的医疗疗法结合使用，作为治疗T2 DM的补充技术(类似于被认为是治疗许多癌症类型的‘黄金标准’，手术与化疗、放疗或药物治疗一起使用)。

人工智能在外科实践中的作用还有待确定，这已经被用来自动识别腹腔镜袖状胃切除术中涉及的手术步骤。这可以提供一种潜在有用的培训和研究工具，并有能力定义和评估术中技术，以评估发生术后并发症的风险，从而向手术医生提供有关这些潜在危险的实时警告。通过将目前用于管理复杂肥胖和代谢综合征的外科疗法与目前许多医疗保健领域正在开发的快速技术进步相结合，未来这一领域的进步可能会比过去50年来减肥外科实践中已经取得的进步更大。

Fig.3

参考文献：

Wiggins T, Majid MS, Agrawal S. From the Knife to the Endoscope-a History of Bariatric Surgery. Curr Obes Rep. 2020;9(3):315-325. doi:10.1007/s13679-020-00386-x