【医学新视点】十二指肠空肠套管减重疗效浅析

引言：随着社会经济发展和生活水平的提高，我国超重/肥胖的发病率持续增长，随之而来的高血压、糖尿病、高脂血症等伴发症对广大人民的健康造成了严重的威胁。传统的减重疗法，包括生活方式干预、药物等，虽然有效却难坚持，也容易反弹。代谢手术虽然疗效确切，术式也较成熟，但出于患者对外科代谢手术永久性改变胃肠道生理结构，以及手术并发症的担忧，在国内的开展率尚低。十二指肠空肠套管（DJBS）术是一种新兴的胃镜下减重术式，兼具了代谢手术的原理、疗效确切，又规避了外科手术的风险，是一项颇有前景的减重新技术。本文以目前已进行的DJBS术的临床数据为依据，对DJBS的减重和调节代谢疗效作一浅析。

正文：

全球大约22亿人超重，占全球总人口的三分之一，同时，大约7.12亿人（占全球总人口的10%）是肥胖人群。据《中国居民营养与慢性病状况报告（2015年）》显示：中国以9000万肥胖人数超越美国成为全球肥胖人口最多的国家。过去20年中国居民超重率和肥胖率均显著增加（表1），并超过了多个发达国家（表2）^[1]。中国居民超重及肥胖患病率快速增长，以及其带来的伴发症，如高血压、糖尿病、高脂血症等代谢紊乱性疾病，已成为危害国人健康的严重公共卫生问题。

表1 2002与2012年中国居民营养状况比较

表2 中国超重肥胖率与其他国家的比较

在传统观念中，减重的基础疗法是生活方式（膳食和体育运动）调整，以及加用内科药物，这也是相对保守的疗法。在一项权威RCT研究中发现，即便是严格的强化生活方式和医疗干预（intensive lifestyle and medical intervention ,ILMI），其1年后的体重减轻量6.4±5.8%，也远远低于代谢手术Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）的25.8±14.5%(p<0.001)^[2]。来自国内外的证据表明，代谢手术不仅对于肥胖本身具有传统内科治疗无法企及的疗效，还对多种肥胖及糖尿病的合并症、并发症等具有良好的改善和缓解作用。因此，国外已将代谢手术作为肥胖症和糖尿病等代谢疾病的重要推荐疗法。

不过，出于患者对代谢手术的恐惧和手术并发症的顾虑，近年来国内代谢手术量虽然有增多，但仍无法达到国外的普及程度。据统计，2021年度中国多地区代谢外科年手术开展量粗统计为11700例，符合指征且接受手术的患者比例为全球最低，约为0.01%^[3]。代谢手术广泛应用的困难，一方面在于短期和长期并发症的风险、且约5%-20%的患者术后出现体重反弹。另一方面可能是一些医患对手术获益的认知不足，从而导致接受度低。

鉴于此，广大肥胖症患者比较容易接受的应该是既有手术的疗效、又有药物安全性的一种折中减重疗法，而具有这种特点的减重疗法，其实已经有了初步的雏形，这便是十二指肠空肠套管术（DJBS）。

在目前已经进行的临床试验中，DJBS取得了令人鼓舞的疗效。在英国一项大规模多中心RCT试验中，DJBS组在为期12个月的治疗期间， 24.2%的患者取得了体重减轻15%的疗效（对照组为3.7%，优势比8.33,95%CI 1.78-39.0;p=0.007）(图3)，血压也得到了控制（目标值<135/85mmHg，DJBS组 68.2% VS对照组 44.4%；优势比2.57，95% CI 1.21-5.48；p= 0.014）^[4]。

图3 DJBS组与对照组治疗期间体重曲线

作为胃镜下置入的医疗器械，患者在达到预期治疗效果后，就可以及时通过胃镜取出，其安全性优于代谢外科手术。研究显示，外科代谢手术术后约20%的患者会出现短期或长期的并发症^[5]，如因改变胃肠道结构而导致的胃食管反流、术式造成的吻合口溃疡和吻合口瘘、肠道狭窄、术后出血等。而多数DJBS案例仅存在轻微副作用，例如轻微的腹痛、恶心等，且随着DJBS放置时间变长，多数副作用均能改善或消失。

类似的疗效结果在中国也得到了验证。在最近一项来自于浙江大学医学院附属第一医院的研究中，患者使用国内科研型企业自主（糖吉医疗）研发的同类型内镜下置入器械—“胃转流支架系统”，进行了 3 个月的置入治疗。在3个月时，所有完成的患者都表现出健康的体重减轻，相对于基线的体重变化为 -8.0±3.6 kg（P < 0.001），相当于总体重的 8.9±4.0%；在 6 个月时，腰围、臀围、脂肪量和体脂百分比等人体测量参数的降低仍然显著（图4）。

图4 胃转流支架系统置入后身体各项指标变化

值得注意的是，这项单中心前瞻性研究结果不仅证实“胃转流支架系统”能够为患者带来显著的减肥效果（BMI-4.3 kg/m²，95%CI−4.9至−3.7），还能改善患者的肝脂肪变性、肝酶、胰岛素抵抗和代谢参数^[6]。这些结果提示了“胃转流支架系统”在治疗肥胖伴发症如糖尿病、脂肪肝等代谢性疾病领域同样具有确切的疗效。

众所周知，全球有巨大的代谢性疾病临床和市场需求亟待释放。可以预见，未来“胃转流支架系统”的上市，将弥补代谢手术与传统减肥疗法之间的空白，在患者接受度和安全性方面与减重疗效之间找到平衡点，为代谢性疾病领域的患者带来更多获益希望。

参考文献：

[1] 王友发,孙明晓,薛宏,赵文华,杨晓光,朱欣娅,赵莉,杨月欣.《中国肥胖预防和控制蓝皮书》解读及中国肥胖预防控制措施建议[J].中华预防医学杂志,2019,53(9):875-884.DOI:10.3760/cma.j.issn.0253?9624.2019.09.003.

[2] Cummings DE, Arterburn DE, Westbrook EO, Kuzma JN, Stewart SD, Chan CP, Bock SN, Landers JT, Kratz M, Foster-Schubert KE, Flum DR. Gastric bypass surgery vs intensive lifestyle and medical intervention for type 2 diabetes: the CROSSROADS randomised controlled trial. Diabetologia. 2016 May;59(5):945-53. doi: 10.1007/s00125-016-3903-x. Epub 2016 Mar 17. PMID: 26983924; PMCID: PMC4826815.

[3] 大中华减重与代谢手术数据库研究者团队. 大中华减重与代谢手术数据库2021年度报告[J]. 中国实用外科杂志,2022,42(5):550-560. DOI:10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2022.05.16.

[4] Ruban A, Glaysher MA, Miras AD, Goldstone AP, Prechtl CG, Johnson N, Li J, Aldhwayan M, Aldubaikhi G, Glover B, Lord J, Onyimadu O, Falaschetti E, Klimowska-Nassar N, Ashrafian H, Byrne J, Teare JP. A duodenal sleeve bypass device added to intensive medical therapy for obesity with type 2 diabetes: a RCT. Southampton (UK): NIHR Journals Library; 2020 Nov. PMID: 33211455.

[5] Coblijn UK, Karres J, de Raaff CAL, de Castro SMM, Lagarde SM, van Tets WF, Bonjer HJ, van Wagensveld BA. Predicting postoperative complications after bariatric surgery: the Bariatric Surgery Index for Complications, BASIC. Surg Endosc. 2017 Nov;31(11):4438-4445. doi: 10.1007/s00464-017-5494-0. Epub 2017 Mar 31. PMID: 28364156; PMCID: PMC5666042.

[6] Ren M, Zhou X, Yu M, Cao Y, Xu C, Yu C, Ji F. Prospective study of a new endoscopic duodenal-jejunal bypass sleeve in obese patients with nonalcoholic fatty liver disease (with video). Dig Endosc. 2022 Jul 23. doi: 10.1111/den.14409. Epub ahead of print. PMID: 35869797.