【医学新视点】十二指肠空肠套管治疗非酒精性脂肪性肝病疗效浅析

引言：

非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty fiver disease，NAFLD）的发病率迅速增长，全球约有25%的成年人患有NAFLD，是临床上最常见的慢性肝脏疾病之一。在我国，NAFLD患病率高达20%，患病人数已超2亿人，其在肥胖、2型糖尿病等代谢性疾病人群中的患病率更是高达60%~70%^[1]，已成为威胁国人健康的重大公共健康问题。十二指肠空肠套管（DJBS）作为新型置入性器械，在改善NAFLD病情上已经显示出令人鼓舞的疗效，现结合国内外近年文献报道中的观点做一综述，以期促进解决日益严重的NAFLD相关的卫生负担。

正文：

NAFLD是一种与胰岛素抵抗(insulin resistance，IR)和遗传易感密切相关的代谢应激性肝损伤，疾病谱包括非酒精性肝脂肪变（non-alcoholic hepatic steatosis）、非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis，NASH）、肝硬化和肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）^[2-3]。NAFLD不仅导致肝脏炎症、肝硬化和肝癌，还与糖脂代谢紊乱互为因果，引发一系列代谢合并症，包括高血糖、高尿酸、高血压和高血脂等，而这些合并症是驱动2型糖尿病、痛风和动脉粥样硬化性心脑血管疾病发生的高危因素，为患者和社会带来了巨大的负担。因此，纠正NAFLD合并的代谢异常对于疾病控制和降低远期严重并发症极其关键^[4]。

目前NAFLD的主要治疗目标是降低疾病的活动度，延缓肝纤维化、肝硬化甚至肝癌的疾病进展，减少心血管疾病等并发症的发生，其主要的治疗方式包括生活方式的干预、药物改善以及代谢手术治疗，而代谢手术以其远超传统保守疗法的疗效以及长期有效性，成为最佳的治疗选择，其中以Roux en-Y Gastric Bypass胃旁路术（RYGB）术式效果最为显著^[5]。几乎在所有的代谢手术研究中，都观察到肝功能改善、肝酶降低、肝脂肪含量降低，以及NAFLD的组织学改善。然而，尽管代谢手术疗法很成功，但是出于对外科手术的畏惧、担忧手术对生理结构不可逆转的改建以及手术并发症等因素的考虑，在众多NAFLD等代谢性疾病患者群体中，对代谢手术的接受度仍不高^[6]。

DJBS 作为 RYGB 的替代疗法，可以理解为RYGB术的一种模拟装置。其借鉴了RYGB手术原理，通过胃镜在十二指肠及空肠上段置入一个套管，隔绝了十二指肠和空肠近端的食糜与肠壁的接触，减少营养吸收，以达到治疗目的。DJBS规避了代谢手术的缺点，避免了代谢手术带来的永久性生理结构破坏损失、手术并发症等风险，为NAFLD治疗提供了全新的治疗方法和理念。在德国进行的一项DJBS临床研究中，研究者发现，在9-12个月的植入治疗后，患者的脂肪肝指数显著下降（93.38 vs 98.22,p<0.01），丙氨酸氨基转移酶显著降低（29.03 vs 42.29 U/L，P < 0.0001），并且在器械移除后仍然保持稳定。植入期间，NAFLD纤维化和天冬氨酸转氨酶与血小板比率指数(APRI)评分显著下降(分别为-0.83 vs 0.19，P < 0.001，0.26 vs 0.36，P < 0.0001)，见图1^[7]。

DJBS植入后相关指标变化

类似的疗效结果在中国也得到了验证。在最近一项来自于浙江大学医学院附属第一医院的研究中，26例NAFLD患者(年龄:35.2±7.2岁；61.5%的女性)使用国内科研型企业糖吉医疗自主研发的TONGEE^®DJBS设备—“胃转流支架系统”，进行了3个月的置入治疗。在第3个月时，相对于基线的体重变化为-8.0±3.6kg(P < 0.001)，相当于总体重的8.9±4.0%。基于控制衰减参数、肝脂肪变性指数和脂肪肝指数，肝脂肪变性显著改善(P < 0.001)。肝酶、胰岛素抵抗和代谢参数也得到改善。术后6个月，体重减轻和肝脂肪变性及肝酶水平的改善仍然具有统计学意义（图2）^[8]。

TONGEE^® DJBS设备置入后各项指标变化

这项研究表明，3个月的TONGEE^®DJBS置入能使非酒精性脂肪肝肥胖患者的体重显著减轻，肝脂肪变性、肝酶、胰岛素抵抗和代谢参数得到改善，这与国外的DJBS相关临床试验所呈现的研究结论一致，这也意味着该技术有可能成为治疗NAFLD的有效疗法，让更多的患者有机会接受治疗并从中获益。

对于NAFLD治疗的展望，笔者认为，关于“胃转流支架系统”的临床应用和实践仍需进一步探索，其相对于现有治疗方式所具何种其他的优势同样值得期待，后续笔者也将继续关注此类新技术的临床研究及学术内容。

参考文献：

[1]王乾,赵家军.糖尿病与非酒精性脂肪性肝病[J].中国科学:生命科学,2018:72-77.

[2] SunC，FanJG，QiaoL．Potentialepigeneticmechanism innon—alcoholicfattyliverdisease[J]．IntJMolSci，2015，16(3)：5161—79．DOI：10．3390／Ums16035161．

[3] 都市快报 以前10年才1例，如今每年好几例，脂肪肝能直接“跳级”成肝癌！你不把脂肪肝当回事？它可不像你想象中那么温柔[EB/OL].(2022-07-25)[2022-8-26]https://mp.weixin.qq.com/s/IfZkI86Dd1j-_FVBijq5NA

[4] 中华医学会内分泌学分会. 非酒精性脂肪性肝病与相关代谢紊乱诊疗共识(第二版)[J]. 临床肝胆病杂志,2018,34(10):2103-2108. DOI:10.3969/j.issn.1001-5256.2018.10.010.

[5] Hafeez S, Ahmed MH. Bariatric surgery as potential treatment for nonalcoholic fatty liver disease: a future treatment by choice or by chance? J Obes. 2013;2013:839275. DOI: 10.1155/2013/839275. Epub 2013 Jan 29. PMID: 23431426; PMCID: PMC3569911.

[6] 卞景愿,陈文辉,庄景燊,等. 中国内地腹腔镜肥胖与代谢病外科手术现状及展望[J]. 腹部外科,2019,32(3):153-157. DOI:10.3969/j.issn.1003-5591.2019.03.001.

[7]Roehlen N, Laubner K, Nicolaus L, Schwacha H, Bettinger D, Krebs A, Thimme R, Seufert J. Impact of duodenal-jejunal bypass liner (DJBL) on NAFLD in patients with obesity and type 2 diabetes mellitus. Nutrition. 2022 Jul 22;103-104:111806. doi: 10.1016/j.nut.2022.111806. Epub ahead of print. PMID: 36115281.

[8] Ren M, Zhou X, Yu M, Cao Y, Xu C, Yu C, Ji F. Prospective study of a new endoscopic duodenal-jejunal bypass sleeve in obese patients with nonalcoholic fatty liver disease (with video). Dig Endosc. 2022 Jul 23. doi: 10.1111/den.14409. Epub ahead of print. PMID: 35869797.