【医学新视点】2022联合国糖尿病日 | 教育保护明天，多学科、数字化构建慢病全生命周期管理体系

引言：

为了在全球范围内引起人们对糖尿病的警醒与觉悟，自1991年开始，国际糖尿病联盟（IDF）与世界卫生组织（WHO）将每年11月14日设为“联合国糖尿病日”（World Diabetes Day），今年的宣传主题是：教育保护明天（Diabetes: education to protect tomorrow）。

糖尿病作为一种需要坚持长期治疗的慢性疾病，其防治不仅仅是临床治疗，更与生活方式、社会环境息息相关，是一项需要多方协同的综合性系统工程。《糖尿病高危人群筛查及干预专家共识》指出：推荐制定个性化风险管理方案，将生活方式干预与健康教育贯穿糖尿病高危人群临床干预全过程。推荐建立规范的随访制度，定期评估临床干预的效果，形成连续动态的糖尿病全周期管理模式^[1]。本文笔者旨在阐述糖尿病健康管理的发展与思考，为建立适宜全人群、全生命周期健康管理的应对策略和措施提供参考。

正文：

糖尿病的现状不容乐观，源于城市化、人口老龄化、体育活动水平下降以及超重和肥胖患病率增加等多重原因，全球糖尿病患病率正以惊人的速度增长。据世界卫生组织WHO估计，如果不采取行动，到2030年，全球糖尿病患者的人数预计将增加到6.43亿，到2045年将增加到7.83亿^[2]。而根据《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》的数据，中国糖尿病患病率也在持续上升，但糖尿病的知晓率（36.5%）、治疗率（32.2%）和控制率（49.2%）仍处于低水平，每年因它而丧命的患者人数与因艾滋病病毒/艾滋病 (HIV/AIDS) 而导致的死亡人数不相上下^[3]。

糖尿病患者数量的激增为医疗卫生及社会带来了巨大压力，作为一种慢性终身性疾病，患者的生存质量除了与临床治疗措施（降糖药物、代谢手术、新型内镜下介入等）、医疗质量等有关外，还与患者的自我管理、医护患共同参与的随访管理密切相关。对患者的随访，临床管理、饮食教育、血糖及并发症监测、指导正确生活方式等诸多方面缺一不可，一系列管理内容需要内分泌医师、营养师、护理教育师或护士、运动指导师、协调者等多学科团队共同完成^[4]。传统片段式、分散式的医疗模式因为诸多弊端已经无法满足患者、医生、医院及政策等各方需求，常难以呈现较满意效果，但技术的发展和创新又为糖尿病管理工作带来新的方式和手段。

近年来，政府逐步放开并鼓励互联网+医疗发展，从最初的谨慎探索到2020年的明确指导和实施方案，为数字化医疗服务的发展提供了有力的政策支持。《进一步改善医疗服务行动计划》、《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》、《"健康中国2030" 规划纲要》（图1）等政策文件均提到，要求落实分级诊疗制度，健全“互联网+医疗健康”连续服务体系，建立信息共享、互联互通机制，实现全人群、全生命周期健康管理。

图1| 《“健康中国2030”规划纲要》截图

针对目前糖尿病的管理现状，糖尿病全人群、全生命周期健康管理的实施，建议坚持多学科整合管理模式的基本要素，应用物联网+移动互联网技术实施线上疾病管理，实现就诊全流程的信息电子化。其中，基于物联网+移动互联网的线上管理，可通过App为媒介实现双向沟通，强化生活方式干预，并通过智能设备实施上传监测数据，由线上营养师进行及时干预并对患者饮食、运动及心理情况等进行点评和指导，有助于整合行为干预、赋能自我管理，达成持续随访期的控糖、减重及其它健康目标。根据PubMed调研超过百篇和患者管理科技相关的文章，通过健康管理平台在线维护可助力糖尿病在内的慢病患者更好地进行自我护理，对患者的效果提升表现为患病率降低6.9%、生活质量提升10.3%、自我管理的依从性提升10.3%、死亡率降低12%、治疗效果提升12%^[5]。

数字化技术和医、械、药产业的深度融合是大势所趋，多种形式的糖尿病管理探索性研究不断展开，以糖吉医疗为例的国内医械企业正投身其中，为医疗产业线下治疗与线上随访相结合的全病程管理模式的高效链接提供更多可能。

糖吉医疗是一家致力于打造消化道介入疗法及相关医疗设备、疾病管理与解决方案创新型平台的国家高新技术企业，先后研制了多款面向肥胖症、2 型糖尿病、非酒精性脂肪性肝病等代谢性疾病的医疗新技术。据悉其拳头产品“胃转流支架系统”已与国内多家知名三甲医院开展临床试验，目前的研究结果显示，受试者置入“胃转流支架系统“3个月时，糖化血红蛋白水平、胰岛素抵抗和代谢参数（如血糖、血脂等）均得到了明显改善^[6]。与“胃转流支架系统”治疗方式匹配的是其在打造的一款数字化全端健康管理平台。该平台在循证医学的基础上，通过数据采集、疾病风险评估、生活方式干预，构建包括医生、平台、患者在内的健康服务闭环，实现诊前、诊中、诊后一体化衔接模式，赋能慢病管理生态中各方力量。

鉴于糖尿病人群数量快速上涨和血糖达标率不佳的现状，做好慢病全病程、全周期管理势在必行。糖吉医疗作为帮助糖尿病患者更轻松解除病痛、重拾健康的医疗科技创新企业，正在持续加码研发与创新，旨在解决糖尿病治疗管理的瓶颈。后续笔者也将继续关注此类模式的临床研究及学术内容，期待有更多成果可以分享。

参考文献：

[1] 中国女医师协会糖尿病专业委员会, 《中华健康管理学杂志》编辑委员会, 中国健康促进基金会. 糖尿病高危人群筛查及干预专家共识 [J] . 中华健康管理学杂志, 2022, 16(1) : 7-14. DOI: 10.3760/cma.j.cn115624-20211111-00677.

[2] Wilkinson E. World Health Assembly ratifies first global diabetes targets. Lancet Diabetes Endocrinol. 2022;10(8):560. doi:10.1016/S2213-8587(22)00192-9

[3] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2020年版)[J].国际内分泌代谢杂志,2021,41(05):482-548.

[4] 杨明艳,邱爽. 多学科护理模式对糖尿病合并高血压患者糖脂代谢及胰岛素抵抗的影响[J]. 江苏预防医学,2021,32(4):463-464,513. DOI:10.13668/j.issn.1006-9070.2021.04.027.

[5] JRSM Open. 2017 Mar; 8(3): 2054270416681747.Published online 2017 Feb 1. doi: 10.1177/2054270416681747

[6] Ren M, Zhou X, Yu M, Cao Y, Xu C, Yu C, Ji F. Prospective study of a new endoscopic duodenal-jejunal bypass sleeve in obese patients with nonalcoholic fatty liver disease (with video). Dig Endosc. 2022 Jul 23. doi: 10.1111/den.14409. Epub ahead of print. PMID: 35869797.