国外媒体怎么看待手术治疗糖尿病？

2016年6月，在法国召开了世界糖尿病大会，美国Nature杂志对这次会议的内容进行了总结。我们把重点部分简单地进行了翻译，相信大家看完，会对手术治疗糖尿病有进一步的了解。

这次会议发布的临床指南宣布了近一个世纪以来，治疗2型糖尿病的最彻底的改变。其中美国糖尿病协会发表的，名为《糖尿病护理》的刊物，获得了全球45个专业协会的支持，病提出了一项建议，即把胃肠手术作为一种标准的治疗方案，供合适的候选人使用。这一发展遵循多项临床试验，表明胃肠手术比任何生活方式或药物干预都能更加有效的改善血糖水平，从长远看，甚至可以缓解糖尿病。

手术的突破性进展

1925年，Lancet中的一个报道描述了胃肠手术治疗对消化性溃疡的“副作用”，这几乎在一夜之间就解决了尿液中糖分过量的问题，这是当时糖尿病所存在的最主要的问题。在随后的几十年，类似的观察也被报道，并变得更加的普遍。20世纪50年代中期，肥胖症治疗学和减肥手术出现后，引导了更多的糖尿病患者接受了这种手术治疗方法。在20世纪80年代和90年代，许多场合都注意到了减肥手术后糖尿病的解决，其中包括一份涉及120多名患者的具有里程碑的报告。

1999年，我在纽约西奈山医院做研究员时，偶然发现了一份报告，上面显示，几乎所有的2型糖尿病患者，在经历了一个复杂的减肥手术（胆胰分流）后，都拥有了完全正常的血糖水平，而这仅仅是在手术后的一个月。他们能够停止服用药物，并从低热量食物中摆脱出来。我想知道胃肠道手术是否会直接影响糖尿病，如果答案是肯定的话，手术不仅可以用来治疗糖尿病并且可以了解它是如何运行的。第二天，我说服导师寻求机构审查委员会的批准，在人类身上进行试验。可是未能获得批准，我们只好求助于老鼠来研究一种改良的胃旁路手术，看是否能直接影响葡萄糖的稳定。虽然我们花了两年多的时间才发表了最后的论文，但我们的实验证实了这一点。

临床的转变

全世界成年人糖尿病患者的数量从1980年的1.08亿增加到2014年的4.22亿，其中约90%的人患有2型糖尿病，这是导致肾功能衰竭、失明、神经损伤、截肢、心脏病和中风的主要原因。其中，只有不到50%的人通过改变饮食、锻炼或服用药物的方式来充分控制他们的血糖水平。

减肥或减肥手术指的是各种手术。例如，外科医生可以切除一部分人的胃，或者将胃分成两部分，然后将小肠重新移至上半部分，也就是我们了解的胃旁路手术。自20世纪50年代中期以来，BMI大于40的人接受了减肥手术以减轻体重，其中很多人也患有糖尿病。新的指导方针建议，这些程序(代谢外科)应被认为是专门用于治疗那些没有通过其他方式来充分控制血糖的糖尿病患者，并且其BMI大于30(亚洲人的BMI为27.5)。更重要的是，他们还指出胃肠道是治疗糖尿病的一个合适的生物学靶点。这些建议可以说是自20世纪20年代，胰岛素引入以来最彻底地背离主流的治疗糖尿病的方法。他们基于大量的研究成果，包括11项过去的随机临床试验。在这些研究中,大多数经过手术治疗的人，他们的糖尿病明显缓解了，或者说他们的血糖水平可以通过减少药物或锻炼等方式来稳定。非随机研究，包括接受手术的患者和接受标准干预治疗的患者，手术也可以减少心脏病发作、中风等和糖尿病相关的疾病。几项经济分析显示，手术费（美国大约2-2.5万美元）可以在2年内通过减少医疗费的方式用来收回。

巨大的优势

在一项临床试验中，大多数接受过胃肠道手术的糖尿病患者不需要使用胰岛素或其他注射药物来控制他们的血糖，即使是在手术后的几年内。外科手术对糖尿病的影响是非常大的。然而，距离首次报道外科手术对糖尿病的改善或缓解的观察后，他们花了近一个世纪的时间才发现了这些问题。

其中一个主要的障碍，似乎是缺乏一个合理的机制来解释胃肠手术到底是如何解决了糖尿病的症状。糖尿病是一种全身疾病，包括胰脏、肝脏、肌肉和脂肪组织的功能障碍，很难想象手术能修复什么。以“脂肪为中心”的主导模式也成为接受外科手术治疗疾病的主要概念障碍。这种模式假设，过多的脂肪会导致糖尿病，从而导致肝脏出现故障，或者使其他细胞对胰岛素产生抗性。因为这个模式预先决定了脂肪组织的减少，可以减轻糖尿病的症状，减肥手术后的体重减轻，为疾病的相关缓解提供了一个简单的解释。正是因为缺乏对机制的理解，以及观察与主流思维之间的不协调，导致了20世纪人们对止痛药阿司匹林的处方推迟了。20世纪50年代早期的临床观察表明阿司匹林可以预防血栓的形成，但是在20世纪70年代才开始了大规模的试验，以检验这种药物预防心脏病发作的能力。之前的实验表明，这种药物可以抑制血液凝固。糖尿病手术也是如此。

漫漫长路

糖尿病可以改善，甚至可以通过外科手术解决。这种类似的报道距现在已经过去了将近一个世纪的时间。在过去的十年里，为解释这一联系，已经确定了几个潜在的机制。首先，外科手术似乎改变了肠道激素分泌的数量和时间，进而影响胰岛素的产生。实验结果还得出，手术可以增加某些胆汁酸的产量，使细胞对胰岛素更敏感，或者通过肠道细胞自身增加葡萄糖的摄取，从而降低血糖水平。手术诱导的肠道菌群组成的变化，以及对微小营养物质感知的效率的影响似乎也起了作用。这是细胞在肠道内检测某些营养物质并将神经信号发送到与葡萄糖代谢调节有关的大脑中枢的过程。

思想的转变

要改变人们心中对于糖尿病手术的思维定式，需要有效利用这些关于2型糖尿病的最新见解，在广泛的护理和研究领域也是一样。糖尿病外科手术高昂的前期费用，以及需要专业的人员和医疗中心，使得手术不太可能成为持续流行的解决方案。在低收入和中等收入国家，糖尿病发病率症状迅速上升，而大多数患者不太可能接受手术。但是如果处理得当的话，能将手术作为一种治疗糖尿病的选择，这将会影响到整个糖尿病治疗的进程。

目前，许多糖尿病和肥胖症患者在尝试了一种又一种治疗方法后感到灰心丧气。但只要知道通过手术可以重大改善甚至是能缓解糖尿病，这种可能性的存在本身就会赋予一些人力量。

以上就是美国Nature杂志对2016年召开的世界糖尿病大会发表的评论。

有想看原文的朋友可以点击下面链接

http://www.nature.com/news/medical-research-time-to-think-differently-about-diabetes-1.19955