中国2型糖尿病防治指南（2020年版）正式发布，要点内容一文速览！
导语：
2021年4月19日，由中华医学会糖尿病学分会组织编写的《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》完整版正式于《中华糖尿病杂志》和《中华内分泌代谢杂志》同步发表。
新版指南共包括19个章节，涵盖中国糖尿病流行病学、糖尿病的诊断与分型、2型糖尿病的三级预防、糖尿病的筛查和评估、糖尿病的教育和管理、2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径、医学营养、运动治疗和体重管理、高血糖的药物治疗、糖尿病相关技术、糖尿病急性和慢性并发症、低血糖、糖尿病的特殊情况、代谢综合征和糖尿病的中医药治疗等内容。
相较于上一版（2017年版）指南，新版指南在多方面进行了修订和更新，本文汇总了10项指南要点及更新内容，供读者速览。
要点一：我国糖尿病患病率仍在上升，成人糖尿病患病率升至11.2%。
最新流调显示，依WHO诊断标准，我国18岁及以上人群糖尿病患病率为11.2%。糖尿病知晓率（36.5%）、治疗率（32.2%）和控制率（49.2%）虽然有所改善，但仍处于低水平。
在糖尿病流行特点方面，糖尿病人群中以2型糖尿病（T2DM）为主，占90%以上。
我国糖尿病流行的影响因素包含超重和肥胖患病率增加。中国居民营养与慢性病状况报告（2015年）显示，我国超重率和肥胖率呈上升趋势，全国18岁及以上成人超重率为30.1%，肥胖率为11.9%；6~17岁儿童、青少年超重率为9.6%，肥胖率为6.4%。
要点二：新版指南首次将“糖化血红蛋白”（HbA1c）纳入糖尿病诊断标准。
新版指南提出，为了与WHO诊断标准接轨，推荐在有严格质量控制的实验室，采用标准化检测方法测定的糖化血红蛋白（HbA1c）可以作为糖尿病的补充诊断标准。（B）（图1）
（ 图1 糖尿病的诊断标准）
空腹血糖、随机血糖或OGTT 2h血糖是诊断糖尿病的主要依据，没有糖尿病典型临床症状时必须重复检测以确认诊断。（A）
在糖尿病的分型方面，采用WHO（1999年）的糖尿病病因学分型体系，按病因将糖尿病分为T1DM、T2DM、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病4种类型。（A）
要点三：新版指南新增设定个体化HbA1c控制目标的“主要影响因素”
血糖的控制在糖尿病代谢管理中具有重要的意义。糖化血红蛋白（HbA1c）是反映血糖控制状况的最主要指标。指南推荐将大多数非妊娠成年T2DM患者的HbA1c控制目标定为<7%（A）。
但是，HbA1c控制目标还是应该根据个体的情况来设置（B）。即根据患者的年龄、病程、健康状况、药物不良反应风险等因素实施分层管理，并对血糖控制的风险/获益比、成本/效益比等方面进行科学评估，以期达到最合理的平衡。
（ 图2 成人2型糖尿病患者个体化HbA1c控制目标设定的主要影响因素）
年龄较轻、病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的T2DM患者在无低血糖或其他不良反应的情况下可采取更严格的HbA1c控制目标（如<6.5%，甚至尽量接近正常），反之则可采取相对宽松的HbA1c目标。（B）（图2）
要点四+要点五：新版指南更新“高血糖的药物治疗要点”及“糖尿病诊疗路径”
新版指南推荐，生活方式干预和二甲双胍仍然是T2DM患者高血糖的一线治疗，生活方式应贯穿始终，二甲双胍应一直保留在糖尿病治疗方案中（如无禁忌证）（A）。建议"一种降糖药治疗而血糖不达标者，采用2种甚至3种不同作用机制的药物联合治疗。也可加用胰岛素治疗（A）"。
新版指南推荐合并ASCVD或心血管风险高危的T2DM 患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证都应在二甲双胍的基础上加用具有ASCVD获益证据的GLP-1RA或SGLT2i。（A）
合并慢性肾脏病（CKD）或心力衰竭的T2DM患者，不论其 HbA1c是否达标，只要没有禁忌证都应在二甲双胍的基础上加用SGLT2i。合并CKD的T2DM糖尿病患者，如不能使用SGLT2i可考虑选用GLP 1RA（A）。如果患者在联合GLP-1RA或SGLT2i治疗后3个月仍然不能达标，可启动包括胰岛素在内的三联治疗。（图3）
（图3 T2DM患者高血糖治疗的简易路径）
要点六：新版指南新增“2型糖尿病患者的体重管理”章节
指南指出，超重和肥胖是 2型糖尿病（T2DM）发病的重要危险因素。T2DM患者常伴有超重和肥胖，肥胖进一步增加T2DM患者的心血管疾病发生风险。体重管理不仅是T2DM治疗的重要环节，还有助于延缓糖尿病前期向T2DM的进展。
为此新版指南给出建议：
➤体重管理不仅是T2DM治疗的重要环节，还有助于延缓糖尿病前期向T2DM 的进展。超重和肥胖成人2型糖尿病患者的管理目标为减轻体重的5%-10%。（A）
➤超重和肥胖成人2型糖尿病患者的体重管理方式包括生活方式干预、药物、手术等综合手段。（A）
➤肥胖的成人2型糖尿病尽量通过生活方式及药物治疗，血糖仍然控制不佳者建议代谢手术治疗。（B）
关于2型糖尿病患者的代谢手术方式，指南中提到了腹腔镜下胃袖状切除术、腹腔镜下 Roux-en-Y 胃旁路术和胆胰转流十二指肠转位术几种方式。
据了解，目前国内一些企业受Roux-en-Y胃旁路术启发，正在紧急研发与该手术原理类似，但却能够实现无创置入的内镜器械。以糖吉医疗为代表的“胃转流支架”就是其中之一。
“胃转流支架”是一种在胃镜下放置，无创，且可以取出的创新型医疗装置，与以上几种代谢手术方式相比，具有无创、结构简单、操作方便等特点，在普通内镜下15分钟左右即可完成置入。此技术若能在临床广泛应用，可弥补传统手术对人体正常生理结构带来的不可逆创伤的缺点，并且避免传统手术对代谢性疾病患者带来的痛苦。
目前，国内“胃转流支架系统”置入术的临床研究已由糖吉医疗牵头，率先与北京、南京、天津、西安、沈阳、呼和浩特、哈尔滨等多家有实力的三甲医院合作开展实施。此项目在真实人体临床试验中也表现出良好的疗效，相信该医疗装置将在不久的未来正式上市投入临床使用。
要点七：新版指南将葡萄糖目标范围内时间（TIR）纳入血糖控制目标
新版指南建议：葡萄糖目标范围内时间（TIR）应纳入血糖控制目标。（B）推荐T1DM及T2DM患者的TIR控制目标为＞70%，但应高度个体化，同时关注低血糖以及血糖波动。
新指标葡萄糖目标范围内时间（TIR）或称葡萄糖达标时间百分比，是指24h内葡萄糖在目标范围内（通常为3.9～10.0 mmol/L）的时间（用min表示）或其所占的百分比，可由持续葡萄糖监测（CGM）数据或自我血糖监测（SMBG）数据（至少每日7次血糖监测）计算。多项观察性研究发现TIR与糖尿病微血管并发症、心血管疾病的替代标记物及妊娠结局显著相关。一项大型队列研究报道TIR与T2DM患者心血管死亡及全因死亡显著相关。
要点八：新版指南新增“低血糖分级”定义
新版指南 新增“低血糖分级”：
➤1级低血糖：血糖＜3.9mmol/L且≥3.0mmol/L；
➤2级低血糖：血糖＜3.0mmol/L；
➤3级低血糖：没有特定血糖界限，伴有意识和/或躯体改变的严重事件，需要他人帮助的低血糖。
与此同时，指南还给出了针对低血糖的管理方面的建议：
➤有低血糖风险的患者每次就诊时应询问有无 低血糖症状。（C）
➤使用有低血糖风险的降糖药治疗的患者应评估、筛查无症状性低血糖。（C）
➤糖尿病患者如发生低血糖，应给予15~20g葡萄糖并于15min后检测血糖。（B）
➤胰岛素治疗的患者如发生无症状性低血糖或1次3级低血糖或无诱因的2级低血糖，应放宽血糖控制目标，在数周内严格避免低血糖，以部分逆转无症状性低血糖并降低未来低血糖风险。（A）
要点九：新版指南更新CKD进展风险及就诊频率
新版指南推荐，所有T2DM患者每年至少进行一次尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和血肌酐测定(计算eGFR)（B）。CKD确诊后，应根据肾小球滤过率（eGFR）进一步判断CKD 严重程度。
改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）建议联合CKD分期和白蛋白尿（UACR）分期评估糖尿病肾病的进展风险及复查频率。新指南据此制定出相似的图表，根据相关指标，将CKD的进展风险划分为低风险、中风险、高风险、极高风险等4个等级，并给予对应的复查频率推荐。（图4）
（图4 按eGFR和UACR分类的CKD进展风险及就诊频率）
要点十： 为“心血管疾病及危险因素管理”单独设立章节
新版指南中提到，糖尿病患者常伴有高血压、血脂紊乱等心血管疾病的重要危险因素。（A） 因此，新版指南将“心血管疾病及危险因素管理”相关内容独立设立章节，强调对危险因素筛查、控制的重要性。
新版指南提出，糖尿病患者至少应每年评估心血管疾病的风险因素。（B） 对多重危险因素的综合控制可显著改善糖尿病患者心脑血管疾病和死亡风险。（A）
其他推荐要点：
Ø 糖尿病相关技术部分新添注射技术和胰岛素泵。
Ø 糖尿病视网膜病变（DR）章节部分加入人工智能（AI）在DR的筛查和分级诊断的作用，AI筛查系统有望成为DR筛查、诊断、随访的重要辅助工具。
Ø 对于血糖持续≥10.0 mmol/L 的住院糖尿病患者可以启用胰岛素治疗。（A）
Ø 儿童和青少年T2DM 在诊断的同时要注意是否存在伴发病或并发症，包括高血压、微量白蛋白尿、眼底病变等，以及睡眠呼吸障碍、血脂异常和肝脏脂肪变性等。（A）
Ø 所有糖尿病患者应计划妊娠，建议糖尿病患者HbA1c <6.5% 时计划妊娠，孕前评价糖尿病控制状态及慢性并发症的情况。（B）
参考资料：中华医学会糖尿病学分会，中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[J].中华糖尿病杂志，2021，13（4）：315-409.DOI：10.3760/cma.j.cn115791-20210221-00095.
