中国2型糖尿病防治指南（2020年版）要点解读3
隔了六一儿童节特别篇，我们继续解读CDS2020指南，端午节刚过去，祝读者们端午安康呀。
七、高血糖的药物治疗
要点提示：
1. 二甲双胍为 T2DM 患者控制高血糖的一线用药和药物联合中的基本用药。（A）
2.磺脲类药物、格列奈类药物、α‐糖苷酶抑制剂、TZD、DPP-4i、SGLT2i、GLP-1RA 和胰岛素是主要联合用药。（B）
3. T2DM 患者 HbA1c不达标时可根据低血糖风险、体重、经济条件、药物可及性等因素选择联用药物。（A）
4. 无论 HbA1c 水平是否达标，T2DM 患者合并ASCVD、ASCVD高风险、心力衰竭或慢性肾脏病，建议首先联合有心血管疾病和慢性肾脏病获益证据的GLP-1RA或SGLT2i。（A）
CDS新版指南一推出，一众药物厂商就沸腾了，为什么呢？因为目前在糖尿病治疗领域的当红炸子鸡CP：GLP-1RA和SGLT2i被点名表扬了！而他们的父皇二甲双胍则牢牢占据皇位，进一步奠定了稳固的基本用药地位。下面我们来看看前两类新型药物究竟是啥神药。
早在上世纪60年代， McIntyre和Elrick等人就发现，口服葡萄糖对胰岛素分泌的促进作用明显高于静脉注射，这种额外的效应被称为“肠促胰素效应”。
随着细胞和分子生物学的发展，大量的研究证实，肠促胰素是人体内一种肠源性激素，在进食后，该类激素可促进胰岛素分泌，发挥葡萄糖浓度依赖性降糖作用。
肠促胰素主要由GLP-1和糖依赖性胰岛素释放肽（GIP）组成，其中GLP-1在2型糖尿病的发病中起着更为重要的作用。在2型糖尿病患者体内，“肠促胰素效应”降低，进餐后GLP-1浓度升高幅度不足，其促进胰岛素分泌以及降血糖的作用不明显，因此GLP-1及其类似物GLP-1RA就可以作为2型糖尿病治疗的一个重要靶点。
早在1835年，法国化学家Petersen.C在苹果树皮中提取了根皮苷（Phlorizin）。到了20世纪末，科学家们发现人吃了根皮苷会引起尿糖升高，并且这种升高并不是诱发了糖尿病，而是抑制了肾脏近曲小管对葡萄糖的再吸收。
20世纪80年代末，哈佛大学的科学家们发现了钠-葡萄糖协同转运蛋白（SGLT）。而SGLT 与糖尿病的关联直到90年代才确定。SGLT-2，中文名为钠-葡萄糖协同转运蛋白2，主要在肾脏表达，SGLT-2在葡萄糖的重吸收中起主要的作用，SGLT-2转运肾重吸收葡萄糖的90%。因此，SGLT-2的抑制剂可以阻断近曲小管对葡萄糖的重吸收而通过尿排出多余的葡萄糖，从而达到降低血糖的目的。
这两位糖尿病药物界的当红小生，在心血管和肾脏获益方面取得了非常不错的效果，当仁不让地在新版防治指南中取得了一席之地。
八、2型糖尿病患者的体重管理
要点提示：
1.超重和肥胖成人 T2DM患者的管理目标为减轻体重5%~10%。（A）
2.超重和肥胖成人 T2DM患者的体重管理方式包括生活方式干预、药物、手术等综合手段。（A）
3.肥胖的成人 T2DM患者尽量采用生活方式及药物治疗， 血糖仍然控制不佳者建议代谢手术治疗。（B）
临床证据显示， 体重管理可以明显改善T2DM患者的血糖控制、 胰岛素抵抗和β细胞功能。超重和肥胖糖尿病患者的短期减重目标为3~6个月减轻体重的5%~10%， 对于已经实现短期目标的患者， 应进一步制定长期 （例如1年） 综合减重计划。
超重和肥胖成人T2DM患者的体重管理策略包括生活方式干预、 使用具有减重作用的降糖药或减肥药、代谢手术等综合手段。
所以说，已经确诊糖尿病的病人，没有别的，先减个肥吧。
生活方式干预，还是老生常谈，管住嘴、迈开腿。指南推荐，通过低热量饮食， 保持每周 200~300 min 中、 高强度的体育锻炼， 以达到每天减少 500~750 kcal 总能量的目标。
药物治疗，一方面是具有减重作用的降糖药：二甲双胍、 α-糖苷酶抑制剂、钠-葡萄糖共转运蛋白 2抑制剂 （SGLT2i）、胰高糖素样肽-1 受体激动剂 （GLP-1RA）。（看到没有，两种新药非常顶啊）。另一方面是减重药：FDA批准的减重药包括芬特明、 奥利司他 （脂肪酶抑制剂） 、 氯卡色林 （2C型血清素受体激动剂） 、 芬特明/托吡酯复方片剂、 纳曲酮/安非他酮复方制剂、 利拉鲁肽 3.0 mg （GLP-1RA）（没错，又是他）， 适用于BMI≥27 kg/m2且患有一种或多种肥胖相关合并症（如 T2DM、 高血压和血脂异常） 的患者，中国仅批准奥利司他用于肥胖的治疗。
肥胖的成人 T2DM患者尽量采取生活方式及药物治疗， 血糖仍然控制不佳者可考虑代谢手术治疗。代谢手术治疗可以明显改善肥胖T2DM患者的血糖控制， 其中部分患者的糖尿病可达到 “缓解”状态。年龄在18~60岁， 一般状况较好， 手术风险较低， 经生活方式干预和各种药物治疗难以控制的T2DM ［HbA1c>7.0%］ 或伴发疾病，并符合一定条件， 可考虑代谢手术治疗。
手术治疗肥胖伴 T2DM有一定的短期和长期风险， 该治疗方法的长期有效性和安全性， 特别是在我国人群中的有效性和安全性尚有待评估。多项Meta分析显示， 胃旁路术后30 d死亡率为0.3%~0.5%， 90 d死亡率为0.35%。深静脉血栓形成和肺栓塞是手术引起死亡的重要原因。
在中国这个偏保守的国家，人们对于用手术来减肥接受程度还是比较低，特别是当人们了解到手术风险后。
所以，不妨考虑考虑借鉴了手术原理的新型医疗器械：十二指肠空肠转流支架，通过胃镜下置入，覆盖十二指肠和空肠内面，隔绝食物成分吸收，从而达到减肥的目的。
相比手术，这种医疗器械对人体损伤破坏小，随时可以取出，减肥原理又跟手术类似，疗效显著，是未来减肥疗法中一支新兴的生力军。
好啦今天我们就先解读到这里，请期待一帆老师的下一期解读。
参考文献：
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