2型糖尿病合并肥胖的减重选择

近期著名医学杂志《柳叶刀》的一篇报道表明大量新发癌症病例可归因于糖尿病和肥胖，这让我们的视线再次瞩目在肥胖和糖尿病这两大代谢性疾病。2016年该杂志发表的全球成人体重调查报告指出我国肥胖人口已超过美国，成为全球肥胖第一大国，而作为肥胖大国，我们务必要知道什么是肥胖。

BMI≥24（肥胖≥28）或者腰围（cm）≥90（男性）、≥85（女性）
注：BMI：体质指数=体重（kg）/身高（m2）

对于2型糖尿病(T2DM)患者符合上述条件我们认为T2DM合并肥胖，肥胖显著增加T2DM患病风险已得到广泛认识，而这两者协同作用又加剧了T2DM患者慢性并发症的发生及增加了癌症发病风险。因此，减重的获益一目了然，然而T2DM合并肥胖不仅使得血糖控制难以达标又使减重的难度增加，而如何有效减重成为专家关注的热点。

在控制饮食、加强运动等生活方式干预前提下，我们对降糖药物也要有所选择，常用降糖药对血糖、体重和内脏脂肪的影响都不同，因此在选择降糖药物时，应优先考虑那些能减轻体重或影响不大的药物。

我们知道胰岛素可促进脂质合成而增加体重，因此在需使用胰岛素的患者中要联合一种能平衡体重的降糖药。口服降糖药可根据其作用机制简单划分为两大类，促胰岛素分泌药（磺脲类、格列奈类、DPP-IV抑制剂）及非促胰岛素分泌药（二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、SGLT-2抑制剂）。促胰岛素分泌药如磺脲类、格列奈类往往能增加体重，而DPP-IV抑制剂对体重影响中性；非促胰岛素分泌药比如我们常作为一线用药的二甲双胍，对减轻体重有优势，主降餐后血糖的α-糖苷酶抑制剂呈中性或轻度减轻体重，而噻唑烷二酮类可增加水钠潴留从而增加体重。目前已证实有明显减重作用的降糖药为口服的SGLT-2抑制剂及需要皮下注射的GLP-1受体激动剂。当然我们选择降糖药时还需结合其降糖效应及其他获益来综合评估，由医生个性化制定。

除了选择对减轻体重有利的降糖药外，最新2017 ADA（美国糖尿病学会）指南建议，对于BMI≥27kg/m2合并一种或多种肥胖相关并发症(例如T2DM、高血压、血脂异常)以及BMI≥30kg/m2具有减肥积极性的患者，可采用减肥药物治疗，但必须权衡减肥药物治疗的利弊。国内仅有的合法减肥药目前为奥利司他，千万不要盲目听信五花八门的广告所吹捧的减肥神药，减重没效果反而身心俱疲。

采取生活方式干预及上述药物治疗难以控制的T2DM合并肥胖患者可以考虑减重代谢手术。大量的循证医学的积累让我们看到了代谢手术的优势，2011年IDF（国际糖尿病联盟）正式推荐代谢手术可作为肥胖症合并T2DM 的治疗方法。

然而对于代谢手术在长期疗效、术式选择、获益和潜在风险等方面目前仍存在争议，我国外科指南对其适应证也做出了严格限定，需充分评估年龄、BMI、胰岛功能等情况，且应在具有多学科团队且经验丰富的大医院进行，以最大程度降低相关并发症的发生。

对于流传着“能吃是福”这句俗语的吃货国家，肥胖形势日益严峻，提高对肥胖的认识是国人长久要走的路。对于T2DM合并肥胖患者，我们必须摒弃“能吃是福”这种错误观念，提高减重认识，并且大胆行动。肥胖是种病，生活方式干预是基础，药物联合为辅助，手术治疗有获益，而不管是药物治疗还是采取手术，都非一劳永逸，持之以恒的坚持是每位T2DM合并肥胖患者的必备素质。

参考资料：

1. Pearson-Stuttard J, Zhou B, Kontis V, et al. Worldwide burden of cancer attributable to diabetes and high body-mass index: a comparative risk assessment[J]. Lancet Diabetes & Endocrinology, 2018, 6(2):e6–e15.

2. 中华医学会内分泌学分会．中国2型糖尿病合并肥胖综合管理专家共识[J]．中华糖尿病杂志，2016，8(11)：662—666．

3. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes -2017[J]. Diabetes Care, 2017, 40(Suppl 1): S1-S135.

4. 中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会．中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南(2014)[J]．中国实用外科杂志，2014 ，34 ：1005-1010.